درخواست ملاقات حضوری

  • 0
  • نام و نام خانوادگی*
    1
  • شماره همراه*
    2
  • برای انجام ملاقات چند نفر همراه شما می باشد ؟*لطفا تعداد را به صورت عدد وارد نمایید
    3
  • جنسیت*
    4
  • سمت*
    5
  • موضوع ملاقات*
    6
  • نوع درخواستتان را انتخاب نمایید.*
    7
  • شرح مشکل/درخواست*حداکثر 300 کاراکتر
    8
  • براي حل مشكل خود به كدام واحد(واحدها)دانشکده مراجعه كرده ايد؟*یکی یا بیشتر انتخاب کنید
    معاونت درمان
    معاونت بهداشتی
    معاونت آموزشي، پژوهشی و فرهنگی-دانشجویی
    مرکز/شبکه بهداشت
    بیمارستان
    9
  • درصورتیکه درخواست کتبی دارید پیوست نمایید*فایل های خود را آپلود کنید آپلود
      10