ثبت اطلاعات مادران نیازمند مراقبت ویژه

عنوان فرم
  • نام تکمیل کننده ی فرم*
    0
  • تاریخ گزارش*
    1
  • 2
  • نام و نام خانوادگی مادران نیازمند مراقبت و توجه ویژه*
    3
  • کد ملی مادر*کد 10 رقمی
    4
  • شماره تماس اول*
    5
  • شماره تماس دوم*
    6
  • آدرس محل سکونت*یا نام مرکز سلامت تحت پوشش
    7
  • علت نیازمند مراقبت و توجه ویژه*
    8
  • داروهای تجویز شده*
    9
  • خلاصه اقدامات انجام شده*
    10
  • منبع گزارش*فقط یکی انتخاب کنید
    بیمارستان سجادیه
    بیمارستان مهر مادر
    مرکز خدمات جامع سلامت
    سایر
    11
  • تاریخ بستری*در صورت بستری بودن مادر
    12
  • نام شهرستان*فقط یکی انتخاب کنید
    صالح آباد
    تربت جام
    13