ثبت شکایت

0

مشخصات شاکی

1

نام و نام خانوادگی*

2

کد ملی*ده رقم را کامل وارد کنید

3

شماره تماس*

4

پست الکترونیک*

5

استان*

6

شهرستان*

7

آدرس*

8

جزئیات شکایت

9

واحد مورد شکایت*

10

موضوع مورد شکایت دارو*

11

موضوع مورد شکایت غذا*

12

موضوع مورد شکایت آرایشی و بهداشتی*

13

نام تجاری محصول*

14

شماره پروانه ساخت/شناسه نظارت کارگاهی پروانه بهداشتی/ ورود مجوز بهداشتی*

15

نام کارخانه تولید کننده/ وارد کننده*

16

تاریخ تولید*

17

تاریخ انقضا*

18

سری ساخت محصول*

19

نشانی تولید کننده*

20

تلفن تولیدکننده*

21

شرح شکایت*

22

عوارض ناشی از مصرف*

23

برای ارسال مستندات و ضمایم شکایت خود، می توانید از دکمه زیر استفاده نمایید. دقت نمایید که هرکدام از فایل های پیوست تنها می تواند از نوع تصویر یا متن بوده ( jpeg ، png ، tiff ، doc ، docx ، pdf ) و حداکثر 5 مگابایت حجم داشته باشد.

24

فایل*فایل های خود را آپلود کنید آپلود

25

نام*نام کامل

26