فرم گزارش خطا - فرم گزارش خطا

0

نام و نام خانوادگی بیمار*

1

شماره پرونده بیمار*

2

نام بخشی که خطا در آن اتفاق افتاده است*

3

نام بخش گزارش دهنده*

4

تاریخ وقوع خطا*

5

فرد گزارش دهنده*

خود اظهاری

مسئول بخش

رابط ایمنی

6

شیفت بروز خطا*

شیفت صبح

شیفت عصر

شیفت شب

7

زمان بروز خطا*

8

زمان بروز خطا*

9

*

10

خطا*یکی یا بیشتر انتخاب کنید

آیا خطا منجر به آسیب بیمار شده است؟(Never Event)

خطا منجر به بروز آسیب شده اما حیات بیمار به تهدید نیفتاده است(Never Event)

خطا منجر به بروز آسیب نشده است

خطا تا آستانه وقوع پیش رفته اما اتفاق نیفتاده است (Near Miss)

11

شرح خطا*

12

نوع خطا*

13

خطای جراحی*

14

خطای دارویی*

15

خطای رادیولوژی*

16

خطای فیزیوتراپی*

17

خطای پاراکلینیکی(آزمایشگاهی)*

18

خطای فرآورده های خونی*

19

خطای مراقبتی*

20

خطا مستندات*

21

خطا مستندات*

22

اقدام اصلاحی انجام شده یا پیشنهادی*

23