ارتباط با معاونت

فرم شکایت،انتقاد و یا پیشنهاد بیماران

اطلاعات فردی
0
1
نام و نام خانوادگی*
2
شماره تماس :*
3
تحصیلات:*
4
انتخاب کنید :*
5
6
وضعیت مراجعه*
مراجعه سرپائی
بستری دربخش های درمانی
7
نام کلینیک*
8
بیمارستان مورد نظر*
9
تاریخ بستری بیمار*
10
تاریخ مراجعه سرپایی*تاریخ برگزاری
11
نوع نارضایتی
12
نوع نارضایتی*
13
شرح شکایت*
14

کد امنیتی