خیرین اورژانس

0

نام*نام کامل

1

نام خانوادگی*نام کامل

2

کد ملی*ده رقم را کامل وارد کنید

3

تاریخ تولد*نام کامل

4

تلفن همراه*نام کامل

5

تلفن ثابت*نام کامل

6

لطفا زمینه یا زمینه های مشارکت در امر خیر را مشخص کنید*یکی یا بیشتر انتخاب کنید

کمک مالی(نقدی)

اهداء تجهیزات پزشکی

اهداء ملک

اهداء ساختمان

کمک به مسائل آموزشی و پژوهشی

کمک مالی جهت ساختمان سازی

کمک به سازمان های مردم نهاد حوزه سلامت

7

آدرس محل سکونت*توضیح بیشتر

8

آدرس محل کار*توضیح بیشتر

9

آدرس الکترونیکی*نام کامل

10

لطفا نحوه واریز را مشخص کنید*فقط یکی انتخاب کنید

به شماره حساب امور خیرین دانشگاه

به صورت حضوری

از طریق رابط

11

تمایل به مشارکت در کدام شهرستان یا روستا هستید*نام کامل

12

در قبال مشارکت در امر خیر از اورژانس 115تربت جام چه انتظاراتی دارید؟*توضیح بیشتر

13