• ۱ فرم گزارش فوری وقایع ناخواسته

گزارش فوری وقایع ناخواسته - فرم گزارش فوری وقایع ناخواسته

عنوان فرم
  • 0
  • نام دانشگاه علوم پزشکی*نام کامل
    1
  • شهر*نام کامل
    2
  • نام و نوع موسسه تشخیص درمانی*نام کامل
    3
  • درصورتی که موسسه بیمارستان باشد موارد ذیل تکمیل گردد:*یکی یا بیشتر انتخاب کنید
    آموزشی درمانی
    تک تخصصی
    عمومی
    دولتی
    خصوصی
    خیریه
    نیروی مسلح
    تامین اجتماعی
    سایر
    4
  • بخش دیده بان*
    5
  • نام و نام خانوادگی گزارش دهنده*نام کامل
    6
  • نام و نام خانوادگی بیمار*نام کامل
    7
  • جنسیت*
    8
  • سن*نام کامل
    9
  • تاریخ مراجعه به مرکز درمانی:*
    10
  • تاریخ وقوع:*
    11
  • ساعت وقوع*
     
    :
    12
  • کد و شرح موارد 28 گانه*
    13
  • شرح خطا*
    14