مادران دچار موربیدیتی

0

شهرستان*

تربت جام

صالح آباد

1

مشخصات فردی

2

نام و نام خانوادگی مادر*

3

کد ملی*

4

نام واحد بهداشتی*

5

نام تکمیل کننده فرم*

6

تاریخ تکمیل فرم*

7

وضعیت اجتماعی و اقتصادی

8

رفتار پرخطر*

بله

خیر

9

نوع رفتار پرخطر*یکی یا بیشتر انتخاب کنید

سابقه اعتیاد تزریقی

سابقه تزریق خون

سابقه زندان

سابقه رفتار جنسی پرخطر

10

استعمال سیگار یا سایر دخانیات*

بله

خیر

11

مصرف داروهای مسکن و آرامبخش*

بله

خیر

12

مصرف الکل*

بله

خیر

13

مصرف مواد افیونی و محرک*

بله

خیر

14

تحت پوشش بیمه پایه*

بله

خیر

15

سازمان بیمه گر*

تامین اجتماعی

سلامت

نیروهای مسلح

کمیته امداد

سایر ( بانکها ، شرکت نفت، ارگان ها و ...)

16

نوع مالکیت منزل*

ملکی

استیجاری

نامعلوم

17

توضیحات ضروری به صورت مختصر*توضیح بیشتر

18

تاریخچه بارداری

19

تعداد بارداری*

20

تعداد زایمان*

21

تعداد سقط*

22

تعداد مول*

23

تعداد بارداری خارج رحمی*

24

تعداد فرزند زنده با در نظر گرفتن نتیجه عارضه ( بارداری فعلی)*

25

تعداد فرزند مرده با در نظر گرفتن نتیجه عارضه ( بارداری فعلی)*

26

فاصله دو بارداري آخر*فقط یکی انتخاب کنید

کمتراز 2 سال

مساوی یا بیشتر از2 سال

بارداری قبلی سقط ، مول یا EP بوده است

27

تاریخ اولین روز آخرین قاعدگی LMP مشخص است*

بله

خیر

28

تاریخ LMP*

29

تاریخ EDC*

30

تاریخ احتمالی زایمان EDC بر اساس سونوگرافی یا تاریخ IVF*

31

مراقبت پیش از بارداری داشته*

بله

خیر

32

توصیه به اقدامات خاص*

بله

خیر

33

انجام اقدامات توصیه شده*

بله

خیر

34

منع بارداری داشته*

بله

خیر

35

خواسته بودن آخرين بارداری*

بله

خیر

36

استفاده از دارو یا روشهای کمک باروری پیش از این بارداری ؟*

بله

خیر

37

قطع روش پیشگیری قبل از بارداری ؟*

بله

خیر

38

بارداری همزمان با روش پیشگیری*

بله

خیر

39

نوع روش پیشگیری*

قرص

IUD

TL

کاندوم

آمپول

40

توضیحات بیشتر*

41

نتیجه بارداری منجر به وقوع عارضه

42

نتیجه بارداری منجر به عارضه*

زایمان نوزاد زنده

زایمان نوزاد مرده

سقط

بارداری خارج رحم

مول هیداتی فرم

در زمان بارداری و قبل از خروج جنین ، مادر فوت کرده است .

ادامه بارداری

43

در طی بارداری مراقبت انجام شده*

بله

خیر

44

تعداد مراقبتهای متخصص زنان و زایمان خصوصی*

45

تعداد مراقبتهای متخصص زنان و زایمان دولتی*

46

تعداد مراقبتهای مامای خصوصی*

47

تعداد مراقبتهای مامای دولتی*

48

تعداد مراقبتهای پزشک عمومی خصوصی*

49

تعداد مراقبتهای پزشک عمومی دولتی*

50

تعداد مراقبتهای بهورز/بهورز ماما*

51

زمان شروع مراقبت مناسب بود*

بله

خیر

52

تناسب تعداد مراقبت با سن بارداری*

بله

خیر

53

محل دریافت مراقبت های بارداری*

بخش دولتی

بخش خصوصی

هر دو بخش دولتی و خصوصی

54

شاخص توده بدنی مادر*

کم وزن ( BMI کمتر از 18/5 )

طبیعی ( BMI بین 18/5 تا 24/9 )

اضافه وزن ( BMI بین 25 تا 29/9 )

چاق ( BMI بیشتر و مساوی 30 )

نامشخص

55

در طی مراقبت ها ارجاع فوری/ اعزام درخواست شده*

بله

خیر

56

علت آخرین ارجاع فوری یا اعزام*

57

موارد ارجاع فوری پیگیری شده است*

بله

خیر

58

عوارض ایجاد شده در بارداری*یکی یا بیشتر انتخاب کنید

سابقه 3 بار یا بیشتر سقط

دیابت بارداری

جفت سرراهی

زایمان زودرس یا سقط در سه ماهه دوم

آمنیوسنتز

خونریزی

دکلمان جفت

سایکوز پس از زایمان

آمبولی مایع امنیوتیک

استفراغ شدید بارداری نیازمند بستری

خونریزی پس از زایمان نیازمند تزریق خون

حوادث ترومبوتیک عفونت شدید مانند پیلونفریت

سابقه تولد نوزاد با ناهنجاری مادرزادی

جراحی در بارداری

سابقه مرگ نوزاد

.پره اکلامپسی

پارگی زودرس کیسه اب

مرده زایی

سابقه تولد نوزاد نیازمند بستری در بخش مراقبتهای ویژه

اختلالات تنفسی

59

بیماری زمینه‌ای دارد*

بله

خیر

60

نوع بیماری زمینه‌ای*یکی یا بیشتر انتخاب کنید

بیماری قلبی

آنمی شدید(تالاسمی، سیکل سل، فقر آهن،..)

سل

دیابت آشکار

بیماریهای تنفسی

بیماری تیروئید

اختلال سیستم گردش خون

اختلالات روانپزشکی

هپاتیت

بیماری کلیوی

اختلالات انعقادی

صرع

HIV و ایدز

سایر

بیماری بافت همبند

فشارخون مزمن

آسم شدید

بیماری بدخیم

اختلالات گوارشی

بیماریهای تنفسی

61

در طی مراقبتها ارجاع غیرفوری درخواست شده*

بله

خیر

62

علت ارجاع غیرفوری*

63

علت عدم دریافت مراقبت*

موانع مالی

موانع دسترسی(مسافت، صعب العبور بودن ....)

عدم آگاهی مادر و خانواده

سایرموارد

64

توضیح سایر موارد*

65

سن بارداری هنگام ختم بارداری*به هفته

66

توضیحات تکمیلی در صورت نیاز*

67

آیا تزریق واکسن کووید-19 انجام شده است*

68

علت عدم تزریق واکسن کووید-19*

69