نظر سنجی ارباب رجوع

0

نام و نام خانوادگی*

1

شماره همراه*

2

کد ملی*

3

تاریخ مراجعه*

4

1-به کدام واحد بهداشتی مراجعه کردید ؟*

مرکز خدمات جامع سلامت شهری

پایگاه سلامت شهری

مرکز خدمات جامع سلامت روستایی

خانه بهداشت

5

مرکز خدمات جامع سلامت شهری*

6

پایگاه سلامت شهری*

7

مرکز خدمات جامع سلامت روستایی*

8

خانه بهداشت*

9

*	ضعیف	متوسط	قابل قبول	خوب	عالی
واحد بهداشتی را از نظر ، تردد ، و سهولت دسترسی چگونه ارزیابی می کنید ؟

10

به کدامیک از واحد های بهداشتی ذیل مراجعه نمودید ؟ ( می توان بیش از یک مورد را انتخاب کرد)*

11

*	بد	خوب
-برخورد و پاسخگویی پرسنل با شما چگونه بود ؟
آیا در محل ارائه خدمت ، آموزش کافی در مورد خدمت مورد نظر به شما داده شد ؟
آیا شما از نحوه ارائه خدمت در واحد بهداشتی رضایت دارید ؟

12

کدامیک از واحد های بهداشتی ،درمانی بیشترین نقش را در آگاهی و ارائه خدمت به شما داشتند ؟*

13

*	بله	خیر
آیا نحوه ارائه خدمت ، نحوه آموزش ، برخورد و ..... در افزایش آگاهی و ایجاد مهارت و دیدگاه تازه و مهارت بهداشتی و نهایتا نگرش شما به بخش بهداشت و درمان موثر بود ؟

14

در صورت خیر ،به چه دلیل ؟ و برای اصلاح پیشنهاد خود را در ارتباط با ارائه بهتر خدمات بنویسید:*

15

در صورت شکایت و نارضایتی در خدمات ارائه شده و یا در صورت تمایل به ارائه پیشنهاد و یا داشتن سئوال در خصوص ارائه خدمات بهداشتی درمانی می توانید شماره تلفن یا آدرس الکترونیکی خود را در مکان ذیل بنویسد :*

16