ثبت نام در کلاسهای آموزشی تکامل

نام و نام خانوادگی شرکت کننده*نام کامل

0

عنوان شغل*فقط یکی انتخاب کنید

کارمند آموزش و پرورش

مربی مهد کودک

شاغل در سایر ارگان ها

خانه دار

1

وضعیت تاهل*فقط یکی انتخاب کنید

مجرد

متاهل و بدون فرزند

متاهل و دارای فرزند

2

3

شماره تماس شرکت کننده*ترجیحا واتساپ هم داشته باشد

4

شماره تماس همسر*ترجیحا واتساپ داشته باشد

5

نام و نام خانوادگی کودک*نام کامل

6

کد ملی کودک*ده رقمی

7

سن کودک به ماه*

8

نام مرکز خدمات جامع سلامت*نام کامل

9

نام خانه بهداشت / پایگاه بهداشتی*

10

آیا تا کنون بروشور توصیه هایی برای مراقبت از تکامل کودک را از خانه بهداشت یا پایگاه بهداشتی دریافت کرده اید ؟*فقط یکی انتخاب کنید

بلی

خیر

11

در چه گروهای سنی این بروشور را تحویل گرفته اید ؟*یکی یا بیشتر انتخاب شود

2 ماهگی

6 ماهگی

12ماهگی

18ماهگی

24ماهگی

30ماهگی

36ماهگی

48ماهگی

60ماهگی

هیچکدام

12

آیا تاکنون پرسشنامه ASQ جهت کودک خود تکمیل کرده اید ؟*فقط یکی انتخاب کنید

بلی

خیر

13

در چه گروه سنی پرسشنامه ASQ را تکمیل کرده اید ؟*فقط یکی انتخاب شود

6 ماهگی

12 ماهگی

24 ماهگی

36 ماهگی

6 ماهگی

14

آیا تاکنون جهت کودک تست بیلی انجام شده است ؟*فقط یکی انتخاب کنید

بلی

خیر

15

آیا در خصوص تکامل کودک خود نگرانی دارید ؟*فقط یکی انتخاب کنید

بلی

خیر

16

علت نگرانی را توضیح دهید*توضیح بیشتر

17

آیا کودک بیماری خاصی دارد ؟*فقط یکی انتخاب کنید

بلی

خیر

18

نام بیماری ذکر شود*توضیح بیشتر

19

نام و نام خانوادگی ثبت کننده*

20

تاریخ*تاریخ ثبت نام

21